Programa de Asistencia Financiera
Para poder considerar su aplicación de asistencia financiera, nosotros necesitamos su ayuda en darnos la
información y los documentos necesarios para poder determinar si es elegible. Las aplicaciones son
procesadas, solamente cuando todas las pruebas han sido entregadas.
Este no es un programa de emergencia Todas las aplicaciones serán estudiadas cuidadosamente según y
conforme a las regulaciones federales y locales del estado. Los fondos de la Casa Samaritana son limitados
y restringidos. Las aplicaciones serán procesadas después de verificar todos los documentos sometidos. Por
favor, completar la aplicación, responder todas las preguntas que describan su situación. El proceso de esta
aplicación lleva tiempo y tiene que ser paciente. Puede que se le pida que traiga más información con el fin
de que poder procesar su solicitud.
Usted tiene que vivir en Menlo Park o E. Palo Alto por mas 30 días o mas, con pruebas de que usted
vive en uno de estos lugares (ejemplo; recibo de renta, o otro documento que demuestre donde vive.)
Asistencia financiera es solamente una vez a familias con hijos menores, personas adultas o con
discapacidad. Nosotros tenemos programas limitados de ayuda para personas solas que no tengan
discapacidad.
Usted deberá tener un documento de verificación de su necesidad para la asistencia financiera,
(ejemplo; aviso de30 días de desalojo, aviso de pago en tres días, notificación de desconexión del
PG&E o del Agua) También que haya buscado otros recursos personales y comunitarios primero antes
de someter esta aplicación.
Usted debe demostrar que tiene suficiente ingresos para poder cubrir su renta en el futuro y
demostrar que no puede pagar todo o parte de su renta actual o depósito.
Usted tiene que buscar su propia vivienda, tener un contrato de renta y ser aceptado. Los pagos se
harán al dueño o propietario de la casa o el apartamento. Esta información será verificada.
Usted no será elegible automáticamente esto es un proceso basado en la urgencia o necesidad
del aplicante. Los pagos no son garantizados al dueño de la propiedad, hasta que todas las
verificaciones requeridas hayan sido sometidas y aprobadas por el comité.
Su habilidad de contribuir hacia el costo de la vivienda será cuidadosamente examinada. Se espera
que usted contribuya y demuestre que puede mantener su renta en el futuro.
Firmando esta aplicación usted ha leído y entendido los términos del Programa de Asistencia de Financiera.
Firma del Aplicante: ______________________________ _________Fecha:____________
Firma del Co-Aplicante: ____________________________________Fecha:____________
Firma del trabajador social: _________________________________Fecha:____________
1852 Bay Road • East Palo Alto, CA 94303 • (650)294-4312 • Fax (650)425-9338
www.samaritanhousesanmateo.org
Food • Shelter • Clothing • Counseling • Healthcare
Lista de requisitos:
Nombre: ______________________________________Fecha:______________
Antes que su aplicación pueda ser presentada, todos estos requisitos en lista deben ser
completados. Todos los documentos deben estar imprimidos antes de asistir a su cita.
______Declaración Personal
______Prueba de identificación para cada miembro del hogar (ID con foto,
Certificado de nacimiento, seguro social, etc.)
______Formulario de presupuesto
______Verificación de empleo los últimos treinta días (los últimos comprobantes de ingreso)
______Otras verificaciones de ingresos (cartas o declaraciones de CalWorks,
Manutención de niños, Seguro Social, desempleo, cartas de oferta de empleo)
______Estados de cuenta del banco de los últimos tres meses
______Verificación de crítica necesidad de vivienda: Esto puede incluir aviso de
Desalojo, aviso de morosidad de alquiler, aviso de pago en 3 días o desalojo, recibos de
hotel y declaraciones de otros miembros de la familia de compartir esta situación.
______Facturas de servicios públicos en los últimos 3 meses.
______Contrato de renta
______Puede traer otros documentos que muestren su necesidad
También mostrara la siguiente información de esta lista
______Documentos relacionados con la COVID-19 perdida temporal de ingresos
______Registración y seguro del auto
______3 estimados de reparación del auto
______Otros_________________________________
Monto total solicitado:
$_____________
Costo Total de la Vivienda:
$_____________
Responda todas las secciones completamente:
Fecha de Nacimiento
Name ____________________, _________________________DOB______/______/____ Gender: M F
Nombre Last Name / Appellido First Name /Primer Nombre
mm dd año (yy) Sexo:
hombre mujer
Address __________________________________________ City ________________________ Zip Code ________
Direccion
Ciudad
Codigo Postal
Telephone Number (____)________-____________ e-mail: ____________________________________
Numero de Telefono
Correo electrónico
Marital Status: Married Single
Widowed
Divorced
Other ____________
Estado Civil:
Casado/a Soltero/a
Viudo/a
Divorciado/a
Otro ____________
Race (circle all that apply) White Black Asian Amer Indian Native Hawaiian/Pacific Islander Other_______
Raza (circule los que aplica):
Blanca Moreno Asiatico IndioAmericano Nativo de Hawaii/Pacifico
Otro _______
Hispanic (check one)
Yes No
Primary Language: Spanish English
Other ______________
Hispano (marque uno):
No
Lenguaje Primario:
Español
Inglés
Otro
Emergency Contact:____________________________ Telephone Number (____)________-__________
Contacto de Emergencia:
Numero de Telefono
Household Members:
Miembros del hogar:
Name
Gender:
Date of Birth
Monthly Income
US
Country of Birth
Vet
Nombre
Sexo:
Fecha de Nacimiento
Ingresos Mensuales
Pais de nacimiento
Veterano
Citizen?
¿Ciudadano?
Highest level of education of applicant
0 - 8 yrs
9 - 12 yrs
12+ yrs
Máximo grado de Educación del cliente:
0 - 8 anos
9 - 12 anos
12+ anos
Seguro de Medico:
Ninguno
Kaiser Medi-Cal
Medicare
ACE Otro: ______________
Health insurance
None
Other
Non Cash Benefits Information: (check all that apply)
Información de benficios no monetarios (marca el que corresponde)
Food Stamps
WIC
CalWorks Transportation
Estampillas de Comida
WIC / Mujeres y ninos
Ayuda de transportacion
Section 8
CalWorks ChildCare
Sección 8
Ayuda para cuidado de niños
Hoja de Presupuesto
INGRESO MENSUAL
Próximo
Ultimo Mes
Presente Mes
Mes
Aplicante ingreso mensual: Empleo #1
Aplicante ingreso mensual: Empleo #2
Co- Aplicante ingreso mensual: Empleo #1
Co- Aplicante ingreso mensual: Empleo #2
Ingresos de otros miembros del hogar
(combinado)
SSI o SSDI Monto Total de los Beneficios
Otros ingresos (circule todos los que
aplican): Desempleo, Pensión, Manutención
de los Niños, Cal WORKS
TOTAL INGRESO MENSUAL
$
$
$
GASTOS MENSUALES
Presente
Ultimo Mes
Próximo Mes
Mes
Renta
Utilidades: PG&E/Agua/Basura
Teléfono
Comida (Incluyendo el total de los gastos y
beneficios de CalFresh, si son aplicable)
Seguro Medico
Medi-cal (prescripciones, doctor visitas, etc.)
Pagos de Carro
Seguro de Carro
Transporte (bus, gas, peaje, parking)
Cuidado de Niños
Ropa
Papel Higiénico, etc
Lavanderia, Limpieza, y otros gastos del
hogar
Pago a plazos (tarjeta de crédito o
préstamo) Indique el tipo de pago
Cable televisión/Internet
Otros gastos tales como (cigarrillos,
entretenimiento, etc.)
TOTAL GASTOS MENSUALES
$
$
$
TOTAL
Presente
último Mes
Próximo Mes
Mes
Ingreso TOTAL (ingreso antes de
impuestos)
Incluye TOTAL gastos mensuales
BALANCE MENSUAL
$
$
$
Estado Personal
Por favor describa en sus propias palabras el porque usted esta solicitando ayuda financeria:
Nombre de Cliente: _____________________________________________
Firma de Cliente: _________________________________________Fecha:___________
CONSENTIMIENTO DEL CLIENTE PARA RECOPILACIÓN DE DATOS Y
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DEL SISTEMA CLARITY
Por medio de la firma de este formulario, autorizo a esta agencia, Samaritan House South, y a
las agencias indicadas abajo y adjuntas a compartir información tal como mi nombre, fecha de
nacimiento, sexo, raza, origen étnico, idioma(s) que hablo, número del Seguro Social, domicilio
particular, número de teléfono, fotografía, ingresos, empleo, información sobre activos y
situación de vivienda, información sobre evaluaciones, necesidades, servicios solicitados,
servicios recibidos, y otra información pertinente acerca de mí y otros miembros de mi hogar,
para los fines de proporcionar servicios tales como alimentos, refugio, vestimenta, transporte,
asistencia para la vivienda, servicios públicos, asistencia con los formularios de beneficios,
preparación de impuestos, educación sobre finanzas y desarrollo de activos, defensoría y
mediación entre propietarios e inquilinos y referencias a otros servicios.
La información que se recopila en la base de datos Clarity se protege por medio de la limitación
del acceso a la base de datos y limitando con quiénes se puede compartir la información, en
cumplimiento de las normas establecidas por los reglamentos federales, estatales y locales que
rigen la confidencialidad de los registros de los clientes. Todas las personas y agencias que
estén autorizadas a leer la base de datos o a ingresar información en ella han acordado
mantener la seguridad y confidencialidad de la información.
Agencias de Servicios
Proveedores de Servicios para Personas sin Hogar
Esenciales
Coastside Hope
Abode Services
Samaritan House
Daly City Community
San Mateo County Department
Home and Hope
Services Center
of Housing
San Mateo County Health
Fair Oaks Community Center
StarVista
System, Behavioral Health And
Recovery Services
Housing Authority of the
San Mateo County Human
Puente de la Costa Sur
County Of San Mateo
Services Agency
LifeMoves (anteriormente
Tides/Pacifica Resource
Service League Of San Mateo
conocido como InnVision
Center
County
Shelter Network)
Mental Health Association
Samaritan House
Mateo Lodge
Of San Mateo County
Next Step Center, Veterans
Samaritan House South
VA Palo Alto Health Care
Resource Center of
System (VAPAHCS)
America
YMCA Community Resource
San Francisco VA Health Care
Project WeHOPE
Center
System (SFVA)
Se han hecho esfuerzos para mantener esta lista actualizada. No obstante, puede haber
Agencias de Servicios Esenciales y/o proveedores de servicios para personas sin hogar que han
comenzado a participar en el sistema de datos y no están incluidos en esta lista.
☐En el documento adjunto se indican otras agencias adicionales.
COMPRENDO QUE:
Otras agencias y proveedores asociados podrán ver mi imagen en una fotografía.
Las Agencias de Servicios Esenciales y proveedores de servicios para personas sin
hogar han firmado acuerdos para mantener la confidencialidad y seguridad de mi
información.
La divulgación de mi información no garantiza que recibiré asistencia, y mi negativa a
autorizar el uso de mi información no me descalifica para recibir asistencia.
Esta autorización se mantendrá en vigencia hasta que la revoque por escrito.
Mis registros están protegidos por los reglamentos federales, estatales y locales que
rigen la confidencialidad de los registros de los clientes y no pueden ser divulgados sin
mi consentimiento por escrito a menos que se disponga otra cosa en los reglamentos.
FIRMA DEL CONSENTIMIENTO DE DIVULGACIÓN
Sí, autorizo a esta agencia y a otras agencias asociadas y sus representantes a compartir
información acerca de mí y los integrantes de mi hogar para los fines de proporcionar los
servicios que estoy solicitando.
Nombre del cliente (En letras de molde)
Firma del cliente
Fecha de la firma
OPCIÓN POR NO AUTORIZAR
No, no autorizo a estas agencias a compartir mi información confidencial.
Nombre del cliente (En letras de molde)
Firma del cliente
Fecha de la firma
SOLO PARA USO DE LA AGENCIA
Nombre del miembro del personal
Firma del miembro del
Fecha de la
firma (En letras de molde)
personal de la Agencia
DISTRIBUCIÓN: Original firmado al archivo del cliente en la Agencia